第297章 血培养的结果出来了

　　患者男性，50岁，因“发热10天”入院。

　　现病史：患者于10天前起无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达40℃，伴全身肌肉酸痛、疲倦、乏力、口干、食欲下降，稍咳嗽，无鼻塞、流涕，无胸痛、气促，无腹痛、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无广泛出血性皮疹；6天前曾解黄色烂便，无黏液脓血便，服“中药”2天后大便恢复正常（具体不详）。一直在附近卫生站治疗（具体诊治不详），用药后可退热，但数小时后体温又升高，发热以夜间及早上明显。因病情反复，遂到我院就诊，门诊拟“肺炎？”收入我科。起病后，患者精神欠佳，小便正常，体重下降2～3kg。

　　既往史：数年前曾因“斜疝”在外院行手术治疗

　　个人史：嗜烟、酒10  余年。

　　入院查体：体温40℃，脉搏110次／分，呼吸20次／分，血压110／80mmHg。急性面容；右上肢近端可见皮疹，右侧腹股沟区见一长约3cm  手术瘢痕，耳后、腋窝、会阴等处未见焦痂，全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜充血，咽充血。双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心界不大，心率110次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy  征（－），双肾区、肝区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。



　　辅助检查：第一天：血常规：PLT  43  ×10  9／L，余正常；尿常规：正常；生化八项：钙1.9mmol／L，余正常；外周血涂片找疟原虫阴性。

　　第二天：胸片：支气管炎；心电图：窦性心律，非特异性室内传导延迟，不完全性右束支传导阻滞。

　　第三天：血常规：PLT  74  ×10  9／L，余正常；DIC  套餐：PTINR  1.18，余正常；血脂四项：CH  2.1mmol／L，TG  2.5mmol／L，HDL‐C  0.2mmol／L，余正常；肝功全套：ALT  136IU／L，GGT  73IU／L，TP  57.8g／L，ALB  32g／L，AST  155IU／L，A／G  1.2，余正常；胆碱酯酶（CHE）2783U／L；肝炎免疫全套：HBsAg（＋），HBcAb（＋），余正常；USR、HIV‐Ab、抗结核抗体（－）；PPD  试验（－）；风湿三项：CRP  75.5mg／L，RF（类风湿因子）及ASO（抗链球菌溶血素“O”）正常；C3、**、IgG、IgA、IgM、dS‐DNA、ESR  均正常；肿瘤标志物阴性；腹部B  超：肝内外胆管轻度扩张，壁增厚，胆囊壁增厚、毛糙，脾、肾、输尿管、膀胱未见异常。

　　第四天：血常规：正常；肥达试验（－），外斐试验（－）；血培养及登革热抗体结果未回（后结果回报均为阴性）；上腹部CT：肝左叶内胆管轻度扩张，双侧胸膜增厚。

　　入院诊断：发热查因：感染性发热？

　　治疗经过：入院后予以头孢呋辛（西力欣）、左氧氟沙星（左克）抗菌，利巴韦林（病毒唑）抗病毒及对症支持治疗；入院后第4天患者热退。

　　请问：1.该病人考虑诊断什么？

　　2.本例发热原因是什么？是感染性发热还是非感染性发热？

　　3.需要进一步做哪些检查以明确诊断？

　　最后希望觉得有趣的大佬打赏叮当，小弟看上商城一本书，奈何叮当不够

　　最后编辑于  2018-04-06

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　　zxz068

　　发布于  2018-04-05

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　　患者，男性，50岁。畏寒、发热，最高T40℃，提示感染性发热。但畏寒、发热，伴全身肌肉酸痛、乏力，倾向于病毒感染。发热以夜间及早上明显，需警惕恶性淋巴瘤。

　　该例最为突出的临床特点为畏寒、高热，伴PLT显著减少，其畏寒、发热原因，需考虑以下疾病：发热伴血小板减少综合征，流脑，肾综合征出血热，TTP，AIDS，恶性淋巴瘤等疾病。

　　但患者WBC正常，可除外流脑。其尿常规正常，可除外肾综合征出血热。患者微血管病性溶血性贫血，尿常规正常，可除外TTP。HIV（-），可除外AIDS。

　　患者血生化示肝损害，乙肝病毒标志物阳性，提示乙肝病毒携带者及乙肝。患者畏寒、发热，伴血小板减少，右上肢近端皮疹，且胸片示支气管肺炎，需除外肺炎支原体感染。

　　患者腹部超声示肝内外胆管轻度扩张，需考虑胆管内结石、寄生虫和胆管壁肿瘤，胆管炎，胆管壁受压性胆管扩张等。

　　患者入院后经联合抗感染及抗病毒治疗第4天热退，且血常规恢复正常。其相关检测肥达试验（-），可除外伤寒及副伤寒。而外斐试验（-），可除外斑疹伤寒及恙虫病等立克次体病原体感染所致传染病。

　　患者发病病程10d，以畏寒、高热伴血小板减少为主要临床特征，经抗感染及抗病毒治疗4天后，短时间内退热，且血常规恢复正常。尽管患者影像学提示肝内外胆管轻度扩张，结合患者无黄疸，可除外梗阻性胆管炎以及重症胆管炎所致血小板减少。

　　该例患者畏

　　，曾解黄色烂便；无黄疸、腹痛、呕吐、尿频、尿急、尿痛等不适。③查体：耳后、腋窝、会阴等处未见焦痂，全身浅表淋巴结未触及肿大，结膜充血，咽充血，心、肺及腹查体未见明显异常（Murphy  征阴性，肝区无叩痛）。④辅助检查：3次血常规均未见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血培养阴性，不支持细菌性感染。外周血涂片找疟原虫、肥达试验、外斐试验、USR、HIV‐Ab、抗结核抗体、PPD  试验及登革热抗体均为阴性，排除了某些特殊病原体感染的可能。肝炎免疫全套示HBsAg（＋）、HBcAb（＋），提示乙型肝炎病毒感染，但病毒复制弱或基本停止。肝功能示ALT、AST、GGT  均有升高。RF、ASO、C3、**、IgG、IgA、IgM、dS‐DNA、ESR  均正常，不支持结缔组织病的可能。肿瘤标志物阴性，且影像学检查均未见占位性病变，不支持肿瘤性疾病。影像学（腹部B  超、CT）结果显示肝内胆管扩张及胆囊壁增厚、毛糙，提示存在慢性胆道炎症，但目前病因尚不明确。胸片可见肺纹理稍增


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